LDL Colesterol (Friedewald)
LDL (Friedewald) – Estimare colesterol LDL din TC, HDL, TG
LDL-C (Colesterolul Lipoproteic cu Densitate Mică): Inamicul Silențios al Inimii
O Analiză Detaliată a Colesterolului „Rău” și Metoda de Calcul Friedewald
Colesterolul lipoproteic cu densitate mică (LDL-C), denumit popular și colesterolul „rău”, este unul dintre cei mai critici parametri evaluați în prevenția și gestionarea bolilor cardiovasculare. Deși este esențial pentru funcțiile celulare, nivelurile ridicate de LDL-C sunt direct asociate cu riscul de ateroscleroză, infarct miocardic și accident vascular cerebral.
Determinarea exactă a concentrației de LDL-C este vitală, iar în majoritatea laboratoarelor medicale, acest lucru se realizează printr-o metodă indirectă, bazată pe o formulă numită ecuația Friedewald.
I. Înțelegerea LDL-Colesterolului
1. Ce Este LDL-C și De Ce Este Important?
Lipoproteinele sunt particule complexe formate din grăsimi (lipide) și proteine (apolipoproteine), a căror funcție principală este de a transporta lipidele în sânge.
LDL (Low-Density Lipoprotein) transportă colesterolul de la ficat către celulele corpului. Când există un exces de LDL-C, aceste particule pot pătrunde în peretele arterial (intima), unde sunt oxidate și înghițite de macrofage, formând celule spumoase. Această acumulare este pasul inițial și definitoriu în dezvoltarea plăcilor aterosclerotice.
Din acest motiv, LDL-C nu este doar un marker, ci un factor cauzal direct în patogeneza bolilor cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD).
2. Diferența dintre LDL-C și Non-HDL-C
Deși LDL-C este principalul vinovat, riscul cardiovascular real include toate lipoproteinele care transportă colesterolul aterogen.
- Non-HDL-C (Colesterol Non-HDL): Reprezintă colesterolul total minus HDL-C (colesterolul „bun”). Non-HDL-C include, pe lângă LDL-C, și colesterolul transportat de lipoproteinele cu densitate foarte mică (VLDL) și lipoproteinele cu densitate intermediară (IDL).
Non-HDL-C este considerat un marker de risc superior LDL-C în special la pacienții cu hipertrigliceridemie (trigliceride mari) și sindrom metabolic, deoarece reflectă mai bine încărcătura totală a particulelor aterogene.
II. Formula Friedewald: Metoda Standard de Calcul
1. Bazele Metodei
În majoritatea clinicilor și a studiilor epidemiologice, nivelul de LDL-C nu este măsurat direct, ci este estimat folosind celelalte componente din profilul lipidic, care sunt măsurate enzimatic: Colesterolul Total (CT), HDL-C și Trigliceridele (TG).
Ecuația Friedewald
Formula, publicată de W. T. Friedewald în 1972, este:
LDL−C (mg/dL)=CT−HDL−C−VLDL−C
Unde, Friderwald a estimat concentrația de VLDL-C (Colesterolul din lipoproteinele cu densitate foarte mică) folosind relația:
VLDL−C (mg/dL)≈5Trigliceridele (TG)
Prin urmare, formula completă devine:
LDL−C (mg/dL)=Colesterol Total−HDL−C−(5Trigliceridele)
(Nota bene: Dacă TG sunt măsurate în mmol/L, divizarea se face la 2,2.)
2. Condiții de Aplicare și Limitări
Ecuația Friedewald este rapidă, ieftină și precisă în anumite condiții. Totuși, ea are limitări stricte, fiind bazată pe o premisă care nu se aplică universal:
A. Condiții Esențiale
- Postul: Pacientul trebuie să fie à jeun (postit) timp de cel puțin 9 până la 12 ore înainte de prelevarea probei de sânge. Mesele recente cresc temporar nivelul de TG.
- TG Normale sau Ușor Crescute: Formula este validă doar dacă nivelul de Trigliceride este sub 400 mg/dL (≈4,5 mmol/L).
B. Erori și Inacuratețe (Când Formula NU Poate Fi Folosită)
Formula devine imprecisă și nu trebuie utilizată în următoarele situații:
- Hipertrigliceridemie Severă: Dacă TG≥400 mg/dL. În aceste cazuri, factorul 5 nu mai este o estimare precisă, deoarece un exces mare de TG înseamnă o concentrație crescută de chilomicroni și alte lipoproteine care nu respectă raportul VLDL-C/TG de 1/5. Se impune măsurarea directă sau utilizarea formulei Martin-Hopkins.
- Pacienți cu disbetalipoproteinemie (Tip III).
- Postprandial (fără post): Din nou, din cauza creșterii tranzitorii a TG.
- Niveluri foarte scăzute de LDL-C: La pacienții tratați intensiv cu statine, formula Friedewald poate subestima valorile reale de LDL-C, în special sub 70 mg/dL.
III. Obiective Terapeutice și Riscul Aterosclerotic
1. De la Simplu „Rău” la Risc Cardiovascular Specific
Obiectivul principal al terapiei de dislipidemie este reducerea riscului de evenimente cardiovasculare majore (MACE). Nivelul optim de LDL-C variază drastic în funcție de profilul individual de risc al pacientului.
Insight Clinic: Nu doar valoarea absolută contează, ci și reducerea procentuală. La pacienții cu risc foarte înalt, se urmărește adesea o reducere a LDL-C de cel puțin 50% față de valoarea inițială.
2. Abordări Terapeutice
Tratamentul vizează stabilizarea și, ideal, regresia plăcilor aterosclerotice, bazându-se pe:
- Modificări ale Stilului de Viață: Dietă săracă în grăsimi saturate și trans, bogată în fibre și acizi grași Omega-3; exerciții fizice regulate.
- Statine: Reprezintă baza tratamentului, reducând sinteza colesterolului în ficat. Doza și intensitatea statinei sunt determinate de categoria de risc.
- Inhibitori de absorbție: Ezetimib, utilizat frecvent în combinație cu statinele, inhibă absorbția colesterolului în intestin.
- Inhibitori PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab): Terapii injectabile de înaltă intensitate, rezervate pacienților cu risc foarte înalt care nu ating țintele cu doze maxime de statine și Ezetimib.
IV. Formulă Nouă: Martin-Hopkins
1. Necesitatea unei Metode Mai Precise
În ultimii ani, pe măsură ce obiectivele de tratament au devenit mai agresive (LDL-C sub 55 mg/dL) și tratamentele mai eficiente, s-a observat că formula Friedewald subestimează frecvent LDL-C în intervalul de TG de 150−400 mg/dL și la niveluri foarte scăzute de LDL-C.
Formula Martin-Hopkins (Metoda Adaptabilă)
Martin și colab. au propus o formulă care folosește un factor divizor variabil pentru TG, în locul factorului fix de 5 din Friedewald.
- Acest factor (de la 3 la 11 în funcție de nivelul VLDL-C al pacientului) este determinat dintr-un tabel care corelează CT, HDL-C și TG.
- Această metodă oferă o estimare mai precisă a LDL-C, cu mai puține excepții și o mai bună concordanță cu metoda directă (ultracentrifugarea).
2. Trecerea la Măsurarea Directă
Deși formulele de estimare sunt norma, în cazuri ambigue (ex. TG mari, pacienți cu risc foarte înalt) se recurge la măsurarea directă a LDL-C (prin metode de ultracentrifugare sau metode omogene directe). Acestea sunt mai costisitoare, dar oferă cea mai mare precizie, nefiind afectate de nivelul trigliceridelor.
V. Întrebări Frecvente (FAQ)
Q1: Trebuie să fiu neapărat à Jeun pentru testul de colesterol?
R: Da, pentru a calcula LDL-C corect prin formula Friedewald, este esențial să postiți 9−12 ore. Dacă nu postiți, nivelul trigliceridelor (TG) va fi fals crescut, iar calculul LDL-C va fi inexact. În prezent, ghidurile permit o testare a profilului lipidic fără post în anumite contexte de screening general, dar pentru o evaluare completă de risc, postul este încă recomandat.
Q2: Ce înseamnă dacă am trigliceride de 500 mg/dL?
R: Dacă nivelul trigliceridelor este ≥400 mg/dL, formula Friedewald este invalidă. Laboratorul va raporta LDL-C ca „N/A” (nu se aplică) sau îl va măsura direct. Nivelurile foarte mari de TG sunt în sine un factor de risc (pentru pancreatită) și necesită o abordare terapeutică separată. În acest caz, non-HDL-C devine cel mai important marker de risc aterogen.
Q3: De ce scade LDL-C-ul când iau statine, dar Trigliceridele nu scad mult?
R: Statinele acționează primar prin inhibarea HMG-CoA reductazei, enzima cheie în producția de colesterol. Astfel, ele reduc direct și drastic LDL-C. Deși statinele au un efect benefic și asupra TG, acest efect este secundar și mai modest. Trigliceridele sunt influențate mai mult de dietă (carbohidrați, zaharuri, alcool) și de VLDL, nu doar de producția de colesterol.
Q4: Este LDL-C mai important decât Colesterolul Total?
R: Absolut. Colesterolul Total (CT) este o sumă a tuturor tipurilor de colesterol (LDL + HDL + VLDL). Este LDL-C (și non-HDL-C) cel care conduce la ateroscleroză. Un pacient poate avea un Colesterol Total relativ mare (220 mg/dL), dar dacă HDL-C-ul este excepțional de mare (100 mg/dL), LDL-C-ul său ar putea fi în limite normale. Prin urmare, LDL-C este factorul cheie pentru decizia terapeutică.
Q5: De ce se folosește încă formula Friedewald în loc să se măsoare LDL-C direct?
R: Motivul principal este costul și logistica. Formula Friedewald este o metodă rapidă, rentabilă și suficient de precisă pentru marea majoritate a populației care se încadrează în condiția de TG<400 mg/dL. Măsurarea directă a LDL-C este mai complexă și mai costisitoare. În practica de rutină, precizia formulei este un compromis acceptabil față de beneficiul unui screening larg și accesibil.
Rezumat și Concluzie
Colesterolul LDL-C, calculat în mod uzual prin Formula Friedewald, rămâne pilonul central al evaluării riscului aterosclerotic. De la stabilirea obiectivelor terapeutice (<55 mg/dL pentru pacienții cu risc foarte înalt) până la monitorizarea eficacității tratamentului cu statine, LDL-C ghidează deciziile medicale.
În ciuda limitărilor sale, în special în prezența hipertrigliceridemiei, formula Friedewald continuă să fie un instrument fundamental. Pacienții și clinicienii trebuie să fie conștienți de necesitatea postului strict și de invaliditatea formulei la TG foarte mari. Pe măsură ce obiectivele de tratament se înăspresc, metodele mai precise (Martin-Hopkins sau măsurarea directă) câștigă teren, asigurând o mai bună gestionare a riscului cardiovascular rezidual.